Křečové žíly

křečové žíly nohou

Křečové žíly neboli zvětšené žíly dolních končetin jsou primárními změnami na povrchových žilách, které vedou ke vzniku uzlů a uzlin na nohou. V mezinárodní klasifikaci nemocí je toto onemocnění zašifrováno pod kódem „i83" a označuje chronická žilní onemocnění (CVD). CVD zahrnuje křečové žíly, posttrombotický syndrom, vrozené žilní anomálie a žilní „pavučiny" a „hvězdy" (retikulární žíly a teleangiektázie).

Křečové žíly jsou běžným onemocněním na celém světě, s výskytem přibližně 60 % u dospělé populace, v závislosti na zemi. Obyvatelé Afriky a asijsko-pacifického regionu trpí křečovými žilami méně často než obyvatelé Evropy a Spojených států.

Přesné příčiny křečových žil stále nejsou známy, i když vysoký výskyt ukazuje na důležitou roli dědičnosti. Genetické studie provedené v posledních letech identifikovaly znaky v genech odpovědných za tvorbu žilních stěn a jejich chlopní. Nesprávné fungování těchto genů vede k oslabení stěn žil, jejich postupnému protahování a zvětšování průsvitu. Tento proces je doprovázen rozvojem chlopenní insuficience, při které začne krev pod vlivem gravitace proudit v žilách opačným směrem. Rok od roku křečové žíly klesají níže, postihují stále více žil, což vede ke vzniku křečových žil. Právě tento příznak vysvětluje název onemocnění - křečové žíly.

Vzhledem k nejistotě příčin křečových žil dolních končetin se hovoří o jejích rizikových faktorech, tzn. o faktorech, které zvyšují pravděpodobnost vzniku tohoto onemocnění. Častými rizikovými faktory jsou věk, ženské pohlaví, obezita a dědičnost. Typickou pacientkou s příznaky křečových žil je postmenopauzální žena s nadváhou s vícečetnými těhotenstvími a porody v anamnéze.

Známky křečových žil na nohou

Ve většině případů je možné určit přítomnost křečových žil i bez speciálního lékařského vzdělání. Jedním ze zřejmých a objektivních příznaků této patologie je výskyt „kuliček" nebo „uzlů" na dolních končetinách, zatímco kůže nad nimi obvykle nemá zvláštní barvu. Modré žilky většinou nejsou samy o sobě nemocí, i když často způsobují pacientům (zpravidla ženám) z estetického hlediska určité nepohodlí.

V pokročilých případech mohou rozšířené žíly způsobené křečovými žilami vést ke změně barvy kůže v důsledku žilního ekzému. To se projevuje různými svědivými vyrážkami (puchýřky, uzlíky) a zarudnutím.

Tyto příznaky spolu s otoky nohou, které po nočním odpočinku neustupují, svědčí o rozvoji chronické žilní nedostatečnosti.

Pokud jde o subjektivní projevy křečových žil, stojí za zmínku, že nejsou specifické. Pacienti si mohou stěžovat buď na onemocnění, nebo na přetížení žilního systému dolních končetin. Nejčastěji se pacienti obávají těžkosti, pocitu plnosti a mírné bolestivé bolesti v oblasti lýtka. Někdy se objevují stížnosti na bolest v křečových žilách a zvýšenou únavu nohou.

Ačkoli se tyto příznaky mohou mezi pacienty značně lišit, existují některé společné rysy, které stojí za zmínku. Příznaky jsou obvykle horší, když sedíte nebo stojíte po dlouhou dobu nebo večer. Při fyzické aktivitě, zejména při chůzi, se obtíže snižují. Dobré úlevy se dosáhne také vleže nebo nošením kompresních punčoch. Intenzita subjektivních příznaků je často periodická: v nejteplejším období roku nebo při menstruaci u žen jsou příznaky žilní dilatace výraznější.

Pálení, mravenčení, svalové křeče v noci nebo syndrom neklidných nohou (nepříjemné pocity v klidových nohách, při kterých je třeba s nimi pohybovat, abyste zmírnili tento nepříjemný pocit) se nejčastěji vyskytují u neurologických onemocnění, jako jsou radikulární syndromy a měly by být léčeny Pozor.

Patogeneze křečových žil na nohou

Patogeneze vývoje křečových žil na nohou má komplexní a mnohostrannou povahu. Hlavní roli v mechanismu onemocnění hraje poškození stěn a chlopní žil, což vede k obrácenému průtoku krve a následnému poškození vnitřní výstelky cév s rozvojem zánětlivých procesů.

Pak patologický proces pokrývá střední a vnitřní vrstvu žilní stěny, což má za následek růst pojivové tkáně ve svalové vrstvě žíly a následně její atrofii. To vede k postupné destrukci kolagenové kostry cévy. Takové změny narušují elasticitu žil, přispívají k jejich dalšímu rozšiřování a spirále podél nohy. Podobné změny postihují i žilní chlopně.

Tyto změny v žilním systému vedou ke zvýšení tlaku v žilách, který se s fungováním svalově-žilní pumpy nesnižuje. Muskulovenózní pumpa dolních končetin je systém, který zahrnuje hluboké, perforující a povrchové žíly a také myofasciální formace. Funguje následovně: při uvolnění svalu, např. lýtka, je nasávána krev z povrchových a vzdálených částí hlubokých žil do svalových dutin. Poté, když se sval stáhne, krev je ze svalů vytlačována do velkých hlubokých žil, což je přirovnáváno k vytlačování tekutiny z injekční stříkačky. Tento mechanismus se nazývá „periferní srdce" a hraje důležitou roli v oběhu krve v žilách. Při narušení tohoto mechanismu dochází ke stagnaci krve v žilách, což postupně vede k chronické žilní nedostatečnosti.

Paralelně se změnami na žilách jsou pozorovány i trofické změny v měkkých tkáních dolních končetin. V tomto případě dochází k ztluštění kůže a podkožního tuku na bérci, což se nazývá lipodermatoskleróza. Jak tento stav postupuje, objevují se trofické vředy v dolní třetině nohy, nejčastěji na vnitřní straně.

Stojí za zmínku, že viditelné žilní „koule" a „uzliny" jsou obvykle důsledkem přítomnosti neviditelného zdroje křečových žil - velké safény. Ve většině případů je to velká saféna, méně často malá. Právě změny v povodí těchto žil vedou ke vzniku křečových žil.

Klasifikace a fáze vývoje křečových žil na nohou

V roce 2003 byla přijata moderní mezinárodní klasifikace chronických žilních onemocnění (CVD), včetně křečových žil. Dříve se u nás používala klasifikace stádií, ve které se rozlišovala tři stádia označující progresi stavu. Je důležité si uvědomit, že stadium představuje nevratné stadium patologického procesu. S rozvojem nových přístupů k léčbě KVO se však od takové systemizace postupně upustilo a přešlo se na klasifikaci, která zohledňuje klinické, etiologické, anatomické a patogenetické rysy onemocnění.

V současné době nejsou fáze křečových žil dolních končetin flebology zdůrazňována, i když v určitých případech je nutné se vzhledem ke specifikům tuzemského zdravotnictví vrátit ke staré klasifikaci. Relevantní je obecně uznávaná mezinárodní klasifikace CEAP (Clinic, Etiology, Anatomy, Pathogenesis).

Hlavní složkou této klasifikace je klinická třída, která označuje nejcharakterističtější znak chronického žilního onemocnění.

  • Nulová třída (C0) - nepřítomnost jakýchkoli známek onemocnění;
  • První třída (C1) se projevuje přítomností telangiektáz a retikulárních žil („sítě" a „hvězdičky");
  • Druhá třída (C2) - charakterizovaná křečovými safénovými žilami;
  • Třetí třída (C3) - začíná žilní nedostatečnost, zpočátku zjištěná otoky nohou;
  • Čtvrtá třída (C4) - jsou pozorovány trofické změny na kůži: C4a - hyperpigmentace a/nebo žilní ekzém; C4b - lipodermatoskleróza;
  • Pátá třída (C5) - zhojený bércový vřed;
  • Šestý stupeň (C6) - otevřený vřed.

Symbol „E" v klasifikaci CEAP označuje původ onemocnění:

  • Ec - vrozený;
  • Er - získaný;
  • Es - sekundární;
  • En - s neznámým důvodem.

Anatomický řez (písmeno „A") označuje umístění patologických změn:

  • As - povrchové žíly;
  • Ar - perforující (spojovací) žíly;
  • Ad - hluboké žíly;
  • An - žádná změna.

Porušení žilní hemodynamiky je uvedeno v části „P":

  • Pr—reverzní průtok krve (reflux);
  • Po - blokáda (okluze);
  • Pr, o - kombinace refluxu a uzávěru;
  • Pn – žádná změna.

K symbolu „P" je přidáno číslo, které označuje konkrétní postiženou žílu podle její anatomické terminologie.

Na konci je přidána úroveň diagnostických akcí, která je označena písmenem „L":

  • LI - vyšetření + dopplerovská sonografie;
  • LII - kontrola + ultrazvukové duplexní skenování;
  • LIII - vyšetření + ultrazvukové duplexní skenování + venografie/CT/MRI).

Je také uvedeno datum diagnózy.

V důsledku toho bude diagnóza zašifrována tímto způsobem: C2, 3, 4a S, Ep, Ad, s, p, Pr 2, 3, 4, 14, 18; LII; 08/07/2019. I přes na první pohled zdánlivou těžkopádnost je tato klasifikace mimořádně výhodná v tom, že popisuje všechny významné projevy onemocnění u každého pacienta.

Komplikace křečových žil na nohou

Jako komplikace křečových žil se mohou objevit trofické poruchy, trombóza a krvácení. Trofické poruchy jsou důsledkem progrese onemocnění při absenci léčby. Tyto poruchy začínají kožními projevy, jako je hyperpigmentace (vzhled hnědých skvrn), žilní ekzém a ztluštění kůže zvané lipodermatoskleróza.

Hlavním místem vývoje těchto změn je bérce, ale žilní ekzém se může objevit v oblasti jakýchkoli křečových žil, včetně stehna. V závislosti na zdroji křečových žil (velké nebo malé safény) budou trofické poruchy lokalizovány na vnitřním nebo vnějším povrchu dolní části nohy, resp. Důsledkem malnutrice měkkých tkání je vznik bércového vředu v místě předchozích změn. Vředy mohou být jednoduché nebo vícečetné, mají nepravidelný tvar, ploché dno a mírně se svažující okraje. Obvykle špatně expirují a někdy obsahují hnis. Vzhled vředů je doprovázen svěděním a bolestí. Venózní vředy se vyznačují dlouhodobou existencí (měsíce) a častými recidivami.

Trombózu povrchových žil neboli tromboflebitidu je třeba odlišit od trombózy hlubokých žil. Druhý případ je vážnější. I při trombóze křečových žil však zůstávají příznaky nepříjemné. V místě trombózované žíly se vytvoří velká bolestivá bulka, která je doprovázena zarudnutím, horečkou a zvýšenou citlivostí. Někdy těsnění omezuje pohyb končetiny. Klinický obraz připomíná absces nebo absces.

Tromboflebitida je zvláště nebezpečná, pokud se šíří z povrchového do hlubokého systému. V takových případech se může vyvinout plicní embolie nebo hluboká žilní trombóza.

Krvácení z křečových žil je alarmující, protože vysoký žilní tlak může způsobit silné proudění krve. V některých případech to může vést k významné ztrátě krve.

Diagnostika křečových žil na dolních končetinách

Kontrola křečových žil na dolních končetinách většinou není náročná. Hlavním příznakem tohoto onemocnění je výskyt žilních „hrbolků" a/nebo „uzlů". Tyto změny může být obtížné zaznamenat, pokud dochází k nadměrnému nahromadění tukové tkáně na dolních končetinách.

K potvrzení diagnózy se používají různé instrumentální diagnostické metody, z nichž nejdůležitější je duplexní ultrazvukové skenování (USDS). Umožňuje rychle, přesně a bezpečně určit zdroj křečových žil, posoudit velikost a strukturu cév, fungování žilních chlopní a také určit přítomnost krevních sraženin. Během studie se vyšetřuje hluboký i povrchový žilní systém. K provedení ultrazvukového skenování musí být pacient ve stoje, nebo pokud to není možné, musí sedět s nohama dolů. Pokud se vyšetření provádí v poloze na zádech, může to způsobit chyby při určování přítomnosti refluxu a krevních sraženin.

K přesnějšímu posouzení funkce ventilů a zpětného průtoku krve se používají následující metody:

  • Kompresní testy, včetně tlaku na různé segmenty dolních končetin;
  • Napínací zkouška (Valsalvův manévr);
  • Simulace chůze;
  • Využití techniky Paraná, při které se snadno snaží vyvést pacienta z rovnováhy, aby vytvořili napětí v lýtkových svalech.

Výsledky duplexního ultrazvukového vyšetření žil dolních končetin by měly být zaznamenány ve formě závěru a grafického snímku zobrazujícího „žilní mapu". Získaná data pomáhají při plánování další léčby. Je důležité si uvědomit, že výsledky by měly být brány v úvahu pouze v kombinaci s klinickými údaji, protože změny na ultrazvukovém snímku bez objektivních známek onemocnění (křečové žíly) mohou být funkční, to znamená, že nesouvisejí s patologií žil. Za zmínku také stojí, že ultrazvukové vyšetření není nutné, pokud je diagnóza jasná a pacient neplánuje operaci křečových žil.

Existují další metody pro určení onemocnění:

  1. Dopplerovský ultrazvuk (USD) – neměl by být zaměňován s USDS;
  2. Plethysmografie;
  3. rentgenová kontrastní venografie;
  4. Radioflebografie;
  5. Počítačová tomografie (CT);
  6. Zobrazování magnetickou rezonancí (MRI);
  7. Termografie;
  8. Intravaskulární ultrazvuk (IVUS) je novou metodou.

Léčba křečových žil na nohou.

Hlavním cílem léčby křečových žil dolních končetin je odstranění všech abnormálně fungujících žil. To je možné pouze pomocí invazivních metod.

Existují tři způsoby:

  1. Odstranění - kombinovaná flebektomie, krátký stripping, miniflebektomie, disekce perforujících žil;
  2. "Lepení" - skleroterapie, mechanochemická obliterace, kyanoakrylátová obliterace;
  3. „Vaření" je endovenózní laserová nebo radiofrekvenční obliterace.

K dosažení cíle léčby je nutné provést dva úkoly: odstranit zdroj křečových žil (vertikální reflux) a odstranit křečové žíly. Dlouhou dobu byla nejčastěji používanou metodou kombinovaná flebektomie.

Jeho implementace zahrnuje dvě fáze:

  1. Ligace anastomózy, to znamená spojení velké safény se společnou femorální žílou (krosektomie nebo operace Troyanov-Trendelenburg);
  2. Odstranění kmene vena saphena magna pomocí sondy (stripping).

Tato metoda chirurgické intervence je radikální, ale má řadu významných nevýhod, které jsou vlastní každé operaci: častá potřeba anestezie, přítomnost řezů a stehů, potřeba značné rehabilitační doby a zvýšené riziko komplikací ve srovnání s jinými metodami. .

Zhruba před dvaceti lety však došlo k „flebologické revoluci". Bylo to možné díky širokému použití ultrazvukového skenování a vzniku účinné techniky - endovenózní tepelné obliterace. Podstatou této metody je působení vysoké teploty na stěnu žíly zevnitř. Toho je dosaženo pomocí laserového záření (EVLO) nebo radiofrekvenční expozice (RFI), které „utěsní" lumen žíly.

Poté žíla okamžitě přestane fungovat a postupně se upraví. Tato metoda umožňuje odstranit vertikální reflux rychle, efektivně, bezpečně a esteticky bez nutnosti dlouhodobé rehabilitace. Endovenózní termální obliterace je již deset let po celém světě považována za nejoptimálnější metodu léčby křečových žil a je příkladem „ordinační chirurgie".

Skleroterapie (slepování postižené žíly injekcí speciální látky) se hojně využívá i při odstraňování křečových žil. K dosažení požadovaného výsledku je však zapotřebí pečlivý výběr pacientů kvůli zvýšenému riziku relapsu onemocnění.

Konzervativní léčebné metody včetně kompresivní terapie, léky na zlepšení žilního prokrvení a lokální formy léků (gely, masti) mají pouze pomocný účinek, ovlivňující především příznaky křečových žil, aniž by eliminovaly jejich zdroj.

Prognóza a prevence

Pokud vezmeme v úvahu moderní léčebné metody, je prognóza křečových žil příznivá. I v nejpokročilejších případech vede léčba křečových žil k rychlému zlepšení stavu pacienta.

Při plánování léčby je však velmi důležité posoudit rizika, protože jakákoli manipulace s sebou nese potenciální nežádoucí účinky. Lékař je povinen jejich pravděpodobnost minimalizovat. Před každým zákrokem je nutné s pacientem probrat všechny body a získat jeho písemný souhlas.

Všechny nežádoucí příhody lze rozdělit na rizika spojená s operací a anestezií a také na rizika pro pacienta.

Rizika operace mohou být malá, např. zánět (flebitida) „navařených" nebo sklerotických žil, provázený ztvrdnutím a střední bolestí. Mohou se objevit kožní změny, jako je snížená citlivost a hyperpigmentace, ale ty jsou dočasné a obvykle rychle odezní bez následků.

Mezi hlavní komplikace patří hluboká žilní trombóza, alergické a toxické reakce na anestetika. Tyto komplikace jsou vzácné, ale u jednotlivého pacienta jsou 100% pravděpodobné, i když statistiky uvádějí 1 případ na 10 000 operací.

Prevence žilní trombózy je založena na hodnocení rizik pomocí skórovacího systému pomocí Capriniho tabulky. Tento systém zohledňuje různé rizikové faktory a určuje míru rizika a vhodnou prevenci. Mezi hlavní prostředky prevence žilních tromboembolických komplikací patří minimalizace chirurgického traumatu, časná mobilizace pacienta, nošení kompresních punčoch a předepisování antikoagulancií dle indikace.

Je velmi obtížné předvídat alergické a toxické reakce na léky. Provádění alergických testů nebrání jejich výskytu a ve světové praxi se nepoužívá. Proto je velmi důležité být na takové komplikace u každého pacienta připraven a poskytnout okamžitou pomoc. Na operačním sále by vždy měly být speciální lékárničky se všemi potřebnými léky.

Rizika ze strany pacientů jsou obvykle spojena s doprovodnými onemocněními, jako je hypertenze, ischemická choroba srdeční, epilepsie atd. Aby se zabránilo atakům takových onemocnění, je sepsána důkladná anamnéza a konzultace se specialisty, kteří dávají povolení k operaci.

Pokud jde o prevenci křečových žil, zatím neexistuje, protože hlavní důvody jejího vývoje nejsou známy. Proto jsou relapsy křečových žil po operaci poměrně časté. Minimálně invazivní léčba má však své výhody a udržet nohy v pořádku je docela jednoduché, hlavní věcí je kontaktovat flebologa včas.